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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費（70歳未満）

医療費総額
窓口負担3割 療養の給付
7割
自己負担限度額 高額療養費として払い戻し
標準報酬の月額 自己負担限度額
ア 83万円以上 252,600円＋（医療費-842,000円）×1％
イ 53万～83万円未満 167,400円＋（医療費-558,000円）×1％
ウ 28万～53万円未満 80,100円＋（医療費-267,000円）×1％
エ 28万円未満 57,600円
オ 低所得者 35,400円

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当共済組合から支給されます。これを「高額療養費」といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1か月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

なお、自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が25,000円（標準報酬の月額530,000円以上の組合員は50,000円）を超える場合は、当共済組合独自の一部負担金払戻金、家族療養費附加金または家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

70歳未満の方の医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。組合員証等とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。（入院のほか、外来診療についても利用可能）

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に所属所の共済組合担当課（任意継続組合員の方は当共済組合）に申請をして交付を受けておくことが必要です。

  • ※マイナ保険証を利用して受診する場合は、限度額適用認定証を医療機関に提出する必要がないため、当組合への事前申請が不要となります。
    なお、マイナ保険証の利用可否については、受診する医療機関でご確認ください。
様式

高額療養費の計算方法

【計算例】1か月の医療費の自己負担が30万円かかった場合
（標準報酬の月額が28万～53万円未満の場合）

医療費総額　100万円
自己負担　3割
30万円 		療養の給付　7割
70万円

高額療養費

自己負担限度額

80,100円＋(100万円-267,000円)×1％
＝87,430円

高額療養費

212,570円

当共済組合はさらに附加給付を支給

最終的な自己負担

25,030円

附加給付

62,400円
一部負担金払戻金・
家族療養費附加金

  • ※100円未満の端数は切り捨て。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1か月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当共済組合から支給されます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます

1年（直近12か月）の間、同一世帯で3か月以上高額療養費に該当した場合には、4か月目からは自己負担限度額が次の金額に引き下げされます。

標準報酬の月額 自己負担限度額
83万円以上 140,100円
53万～83万円未満 93,000円
28万～53万円未満 44,400円
28万円未満 44,400円
低所得者 24,600円

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1か月10,000円で済みます。

ただし、人工透析を必要とする患者が標準報酬の月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1か月20,000円になります。
該当する方は当共済組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

様式

70歳以上75歳未満の高額療養費の自己負担限度額

70歳以上75歳未満の高齢者は、自己負担限度額が70歳未満よりも低額に設定されています。

外来の場合の「個人ごとの自己負担限度額」と、同一世帯内で外来と入院の自己負担額を合算する「世帯ごとの自己負担限度額」があります。

なお、世帯合算した額が自己負担限度額を超える場合の高額療養費は、後から払い戻しを受けます。

現役並み所得者の区分Ⅱもしくは区分Ⅰに該当する方は、事前に当共済組合に「限度額適用認定証」の交付申請をすれば、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。

  • ※利用登録したマイナンバーカードによる受診が可能な医療機関の窓口負担では、自動的に自己負担限度額までの支払いとなるため、事前の申請は不要です。

自己負担限度額

区分 自己負担限度額
個人ごと（外来） 世帯ごと（外来＋入院） 多数該当
現役並み所得者※1 Ⅲ　標準報酬の月額83万円以上 252,600円＋(医療費－842,000円)×1% 140,100円
Ⅱ　標準報酬の月額53万円～83万円未満 167,400円＋(医療費－558,000円)×1% 93,000円
Ⅰ　標準報酬の月額28万円～53万円未満 80,100円＋(医療費－267,000円)×1% 44,400円
一般所得者 18,000円
(年間上限(前年8月～7月)
144,000円※4)		 57,600円 44,400円
低所得者Ⅱ※2 8,000円 24,600円 ―
低所得者Ⅰ※3 15,000円 ―
  • ※1 現役並み所得者：標準報酬の月額28万円以上の70歳以上75歳未満の組合員およびその70歳以上75歳未満の被扶養者が該当しますが、年収が単身世帯で383万円未満、同じ世帯にいる70歳以上75歳未満の被扶養者分を合算し520万円未満の場合は、申請により一般所得者として扱われ、2割負担となります。
  • ※2 市町村民税非課税者
  • ※3 所得が一定基準に満たない場合等に該当する高齢受給者
  • ※4 前年8月1日から当年7月31日の途中で、健康保険の変更があった場合は、以前の健康保険での自己負担額が把握できないため、以前の健康保険者から「自己負担額証明書」の交付を受けて、共済組合にご提出いただく必要があります。
  • ※月の途中で75歳の誕生日を迎えると、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が1/2となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被保険者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に1/2となります。

医療と介護の自己負担が高額になったとき（高額介護合算療養費）

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（8月1日～翌年7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、共済組合からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

自己負担限度額（年額　※8月1日～翌年7月31日の1年間）

所得区分 70歳未満がいる世帯※1 70歳以上の世帯※2
標準報酬の月額83万円以上 212万円
標準報酬の月額53万円～83万円未満 141万円
標準報酬の月額28万円～53万円未満 67万円
標準報酬の月額28万円未満 60万円 56万円
低所得者II※3 34万円 31万円
低所得者I※4 19万円
  • ※1・2 対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、※2の区分の自己負担限度額が適用された後、なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、※1の自己負担限度額が適用されます。
  • ※3 70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
  • ※4 70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等