共済組合について 医療(短期給付) 年金(長期給付) 福祉事業 各種用紙 Q&A 担当者専用ページ

各種用紙

各種用紙

組合員のみなさまへ

  下記の請求書などは、すべて所属所を経由して当共済組合に提出することになりますので、必要事項を記入しましたら共済事務担当課へ提出してください。
  ★取扱上の注意
  語句の訂正やレイアウトの変更をした用紙は無効となりますのでご注意ください。
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|  資格  |  医療  |  保健  |  年金  |  福祉  |  貯金  |  貸付  |  物資  |

資格

●組合員の資格と被扶養者の認定手続きに係る書類 など
共済組合員申告書(兼退職届書)
共済組合員申告書(種別変更専用)
勤務状況および給与支払状況調書
年金加入期間等報告書
組合員期間等証明書
履歴書
年金受給権者再就職届書(組合員用)
共済被扶養者申告書
扶養の申立書
扶養の申立書(任意継続組合員用)
給与支払証明書
給与支払証明書(資格確認用)
仕送り状況申立書
収支内訳書
雇用保険に関する確約書
雇用保険受給状況証明願い  
給与収入に関する確約書
国民年金第3号被保険者資格取得・種別変更・種別確認(3号該当)、資格喪失・死亡、氏名・生年月日・性別変更(訂正)、被扶養配偶者非該当届
国民年金被保険者住所変更届  
預金口座振替依頼書(※見本)  
任意継続組合員資格喪失届書兼還付請求書
基礎年金番号等の提供に関する同意書
産前産後休業掛金免除申出書
産前産後休業掛金免除期間一覧表
産前産後休業掛金免除変更申出書・育児休業掛金免除(変更)申出書
●掛金等に関する書類 など
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
標準報酬育児休業等終了時改定申出書
定時決定届・随時改定届・育児休業等終了時改定届・
産前産後休業終了時改定届
標準期末手当等届
掛金負担金等に関する報告書(月次調定分)
掛金負担金等に関する報告書(標準期末手当等分)
月例報告書明細表
標準期末手当等報告書明細表
振込依頼書  
会計支出科目報告書
部課署番号報告書
所属所報告媒体送付状
月例データ確認票
保険者算定 申立書
保険者算定 同意書
介護保険第2号被保険者資格に関する届出書

医療

●医療給付の請求、第三者行為に係る書類など
損害賠償申告書(事故発生状況報告書、診断書、念書、誓約書など)
限度額適用認定申請書
療養費・家族療養費・高額療養費・一部負担金払戻金・家族療養費附加金請求書
診療報酬領収済明細書
移送費・家族移送費請求書
特定疾病療養受療証交付申請書
出産費・家族出産費請求書兼差額請求書
出産費・家族出産費請求書(事前申請用)
埋葬料・家族埋葬料請求書
傷病手当金請求書
出産手当金請求書
休業手当金請求書
育児休業手当金請求書
育児休業手当金延長請求書
保育所の入所に関する証明書
育児休業手当金変更請求書
育児休業手当金支給額証明書の発行申請書
介護休業手当金請求書
勤務を要しない日の届出書
報酬支給額証明書
報酬支給額証明書(介護休業手当金及び介護支援助成金用)
弔慰金・家族弔慰金請求書
災害見舞金請求書
災害見舞品購入報告書
り災物件明細書
り災率判定票(住居)
り災率判定票(家財)

保健

●保健事業に係る請求など
胃がん検診助成金請求書
婦人がん検診助成金請求書(組合員用)
婦人がん検診助成金請求書(被扶養者用)
介護支援助成金請求書
FAXによる健康相談サービス ご相談用シート  
特定健康診査(質問票)  

年金

年金業務は全国市町村職員共済組合連合会で一元的に処理をしています。

年金の請求用紙・届出用紙はこちらから
共済組合事務担当者用用紙はこちらから
 ・組合員期間等証明書
 ・年金加入期間確認請求書
 ・年金額試算申出書
 ・養育期間標準報酬月額特例申出書終了届出書
 ・期末・勤勉手当等証明書

福祉

●健康ウォーキング助成
健康ウォーキング助成券交付申請書
●宿泊施設利用助成
宿泊施設利用助成券交付申請書
●健康ビデオの貸出し
貸出ビデオテープ利用申込用紙

貯金

加入者異動報告書

貸付

●貸付事業に係る請求など
普通貸付申込書  
住宅貸付申込書(災害住宅貸付の場合は災害と付記してください。)  
災害家財貸付申込書  
特別(医療・入学・修学・結婚・葬祭)貸付申込書  
借用証書(普通・住宅・災害・特別・在宅介護対応住宅貸付用)  
高額医療貸付申込書  
借用証書(高額医療貸付用)  
出産貸付申込書  
借用証書(出産貸付用)  
借入状況報告書(様式1)  
住宅建築確約書(様式2)  
借入に関する誓約書(様式3)  
貸付保険事故の有無に係る申告書  
新築・増築・改築・修理に関する同意書(様式4)  
建築確認申請書等についての申立書(様式5)  
在宅介護対応住宅工事内訳明細書(様式6)  
居住に関する確約書(様式7)  
着工竣工報告書(様式8)  
普通貸付等事後報告書(様式14)  
り災証明書(様式15)  
償還猶予申出書(様式16)  
委任状(償還に関する)(様式17)  
委任状(償還に関する)死亡退職の場合(様式17−1)  
未償還元利金証明願兼証明書(様式18)  
団体信用生命保険支払請求書(様式19)  
団体信用生命保険事業脱退申出書(様式20)  
死亡証明書(団信請求用)  

物資

●生活年金プラン
事故連絡票(傷害用)  
事故連絡票(長期療養用)  
保険金・給付金請求書(生活年金プラン・医療保障・医療費支援一時金プラン等)  
入院・外来手術・外来放射線状況報告書  
受傷状況報告書  
医療保険 保険金請求書(医療保障プラス)  
入院・手術証明書(診断書)  
『家族収支推移表』必要情報連絡票  
生活年金プラン・訴訟費用保険脱退届

その他用紙は複写の用紙のため掲載していません。

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