医療

医療給付

Q

56歳の妻が病院に入院して1か月に30万円支払いました。高額療養費 は申請しないと出ないのですか。またいくらぐらい戻ってきますか。

A

原則自動給付なので申請していただく必要はありません。受診月の約3か月後に、高額療養費212,570円、家族療養費附加金62,400円、合計274,970円を組合員の給付金等受取口座に送金します。

<高額療養費・家族療養費附加金の計算方法>
総医療費100万円、窓口負担30万円(3割)、負担区分が「一般」の場合

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円・・・自己負担限度額

300,000円-87,430円=212,570円・・・高額療養費

87,430円-25,000円(基礎控除額)=62,430円→62,400円・・・家族療養費附加金


注)給料の月額によって計算方法は上記と異なります。

詳細についてはこちらをご覧ください。 附加給付一覧もご覧下さい。

また、「限度額適用認定証」を使用することで窓口負担を軽減することができます。

Q

5歳の子供が弱視と診断され、医師の指示により治療用の小児用弱視眼鏡を30,000円で購入しましたが、購入代金の一部を家族療養費として請求することができますか。

A

請求できます。

9歳未満の小児が弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として眼鏡を購入した場合は、請求していただくと購入代金の7割(未就学児の場合は8割)が家族療養費として支給されます。

したがって今回のケースでは、請求により購入代金30,000円の8割である24,000円が支給されることになります。

購入代金が38,461円を超える場合は、38,461円の7割(未就学児の場合は8割)が支給されます。

 

請求に必要な書類はこちらです。

Q

先日、調剤薬局へ行った際に、お薬手帳を忘れた場合は医療費が高くなると言われました。どうして高くなるのですか。

A

平成28年4月から診療報酬の改定により、お薬手帳を持参した場合の管理指導料は380円、初めて当該薬局を利用する場合及びお薬手帳を忘れてしまった場合は500円となりました。(ただし、管理指導料が380円になるのは6か月以内に同じ薬局で調剤を受けた場合のみ。)

よって、お薬手帳を忘れてしまった場合は、持っていた場合に比べ、120円高くなります。これは、3割負担の場合は、40円に相当します。(四捨五入で10円単位で計算した場合)

また、大病院の前などにある大型門前薬局は管理指導料は減額の対象とはならないため500円です。

休業給付

Q

子どもが3歳になるまで育児休業を取得しようと思いますが、育児休業手当金はどうなりますか。

A

育児休業手当金の支給対象期間は、通常、その子の1歳の誕生日の前日までです。ただし、保育所等に入所できないなど特別 の事情がある場合に限り、最長2歳に達する日まで支給されます。

支給額や延長要件についてはこちらをご覧ください。

Q

病気休暇(有給)中は、傷病手当金は支給されないのでしょうか。

A

標準報酬月額の中に占める『病気休暇により支給されない手当(通勤手当や時間外勤務手当など)』の割合が、基本給に比べて高い方は、有給の病気休暇中であっても傷病手当金が一部支給されるケースがあります。

傷病手当金は、一部でも支給されるとその時点が支給開始日となり、給付期間はその日から1年6月(結核性疾患は3年)に達するまでとなります。

なお、一旦支給が開始すると、報酬との調整で支給のない月も給付期間に含まれ、その期間が延長されることはありません。

災害給付

Q

自宅が集中豪雨で床上浸水しましたが、見舞金は支給されますか。

A

今回のケースでは「災害見舞金」が支給される可能性があります。支給額は損害の程度によって、標準報酬月額の0.5月〜3月分と異なります。

被害に遭ったら速やかに各所属所の共済組合担当者に連絡してください。後日、所属所を通 じて災害見舞金請求書を提出していただくことになりますので、罹災証明書や現場の被害状況写 真等必要添付資料を整えておいてください。

なお、水害のほか、地震や火災などにより損害を受けたときも、その程度に応じて災害見舞金が支給されます。災害見舞金の詳細については、こちらです。

附加給付

Q

家族療養費附加金、一部負担金払戻金とは、どのような場合に支給されるのですか。

A

組合員又は被扶養者が医療機関にかかり、窓口負担が基礎控除額(25,000円。上位所得者は50,000円。)を超えた場合に、その超えた分を、組合員に対しては「一部負担金払戻金」、被扶養者に対しては「家族療養費附加金」として支給する共済組合独自の制度です。

通常、診療月の約3か月後に、組合員の登録口座に自動給付されます。ただし、上記の基礎控除額は、診療報酬明細書(レセプト)1件にかかるものですので、その月に支払った窓口負担の合計が、基礎控除額を超える場合でも、複数の医療機関での受診や、診療科が異なる場合などで、レセプト1件につき基礎控除額を超えないときは、支給されません。

Q

妻がA病院で30,000円を支払い、同時にA病院で交付された処方箋を持ってB薬局で1,000円支払いました。この場合、家族療養費附加金は支給されますか?

A

A病院とB薬局での受診になりますので、診療報酬明細書等(レセプト)は2枚に分かれています。家族療養費附加金の計算は1レセプトごとに計算しますが、医療機関で薬剤を投与する代わりに処方箋を交付し、その処方箋に基づいて薬局等で薬剤の支給を受ける「院外処方」については医療機関の療養の一環とみなして家族療養費附加金等の支給をする際、合算して計算することができます。

(A病院 30,000円 + B薬局 1,000円) - 25,000円 = 6,000円

なお、この場合の家族療養費附加金も、通常は診療月の約3か月後に、組合員の登録口座に自動給付されます。

交通事故

Q

交通事故でけがをしましたが、組合員証は使えるのでしょうか。

A

交通事故などの第三者行為によるけがでも組合員証を使って治療することができます。

ただし、その場合はすみやかに共済組合に連絡し、後日下記の書類を共済組合に提出していただかなければなりません。

組合員証を使うと共済組合は、第三者(加害者)が本来支払うべき医療費を支払うことになりますので、次の書類により後日第三者に対して損害賠償の請求をすることになります。

 

 

なお、示談・和解をする場合は、事前に共済組合へ連絡し、けがが治ゆした場合は「治ゆ報告書」を速やかに共済組合に提出してください。

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